Seçenek yelpazesi geniş olduğundan ve bazı tedaviler her yerde yapılamadığı için, hastaların ve doktorların vermek zorunda oldukları kararlar önemlidir. Eğer tedavinin gerekli olduğuna kadar verilirse, eldeki seçenekler sadece ilaç tedavisi, in vitro fertilizasyon (IVF), cinsiyet hücresinin dölyatağına transferi (GIFT), superovülasyon ve yapay dölleme (IUI) ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu tekniği ile döllemedir (ICSI).

İlaç Tedavisi
Sperm konsantrasyonlarını arttıran veya her bir sperm hücresinin biçimini düzeltecek basit bir ilaç tedavisi yoktur. Bazı ilaçlar, özellikle iktidarsızlığın erkek seks hormonu testosteron eksikliği ile ilişkili olduğu durumlarda iktidarsızlık vakalarına yardımcı olmak üzere başarıyla kullanılmıştır.

Buna ilaveten, erkek partnerin hipogonadotropik hipogonadizm olarak bilinen bir rahatsızlığının olduğu (hipothalamus veya beyindeki hipofiz bezleri tarafından testislerde yetersiz veya hiç hormonal bir uyarının olmaması sebebiyle sperm üretemediği) durumlarda testislerdeki uyarılmanın sağlanması için destekleyici hormonlar verilebilir. Bu "üreme" hormonları gonadotropinler olarak bilinir ve kadınlarda yumurta ve erkeklerde ise sperm hücrelerinin gelişimini uyarmak amacıyla hem erkeklere hem de kadınlara verilebilir.

In Vitro Fertilizasyon
IVF orijinal "test-tüpü" tekniğidir ve dünyada en geniş uygulama alanı bulan yardımcı üreme tekniğidir. Basit anlatımıyla, IVF yumurtalıktan bir veya birden fazla yumurtayı alır, erkek partnerden alınan sperm ile bunları laboratuvarda döller ve ortaya çıkan embriyolardan seçilenleri implantasyon (rahim içine yerleşme) ve gebelik için rahime transfer eder. Her ne kadar IVF, esas kısırlık sebepleri kadındaki tüp tıkanıklığı olan çiftler için geliştirilmiş olsa da, bu teknik, problemleri sperm sayısının ortalamanın altında olduğu veya kötü morfolojili hastalarda da faydalı bulunmuştur. Modern sperm hazırlama teknikleri (yıkama ve kültür) sperm numunelerinin yaşama yeteneğini geliştirebilmekte ve döllenme ihtimalini arttırmaktadır.

ICSI gibi son zamanlarda geliştirilen teknikler, ortalama sperm konsantrasyonlarının altında da tatmin edici döllenme ve gebelik oranları sağlamaktadır ve bu da erkek partnerden alınan sperm ile tedavi şansını eskiye göre arttırmıştır.

En iyi sonuçlar, dölleme ilaçlarıyla uyarılan ovülasyonla dölleme işleminin aynı zamana denk getirilmesiyle elde edilmektedir. Ancak, bu ilaç tedavisine başlayan doktorların, yumurtalıkta gereğinden fazla yumurtanın gelişmemesini sağlamaları önemlidir. Çok fazla yumurta birden fazla gebelik riskini arttırır. Tüm suni döllenme prosedürlerinde amaçlanan tek bir olgun yumurta oluşturmaktır. Bu, IVF için elde edilen yumurta sayısından çok daha azdır fakat çoğul gebelik riskinin en aza indirilmesini sağlar.

Ovulasyon için programlanan zaman civarında, taze bir sperm sıvısı örneği (aynı gün üretilen) hazırlanır ve ince bir kateter vasıtasıyla kadın partnerin rahmine verilir. Bu prosedüre intrauterin (yapay) dölleme veya IUI adı verilir. Fertilizasyon doğal ortamda gerçekleştiğinden (yani dölyatağı borusunda) kadın partnerin en azından bir kanalı açık olmalıdır.

Yumurtalığın uyarılmasını takiben IUI'den alınan başarı oranları, bir adet dönemi başına %10 ila 15 arasındadır fakat bir yıl içindeki birkaç girişimden sonra %50'ye ulaşabilir. Erkek partnerin sperm sayısının geniş bir "normal" aralıkta olması ve kadının kanallarının sağlıklı olması önemlidir.

IUI'de Adım Adım
1. Tek bir yumurtanın olgunlaşmasını uyarmak için ilaç tedavisi
· Genellikle foliküllerin (yumurta kesecikleri) büyümesini uyarmak ve ovülasyona (yumurtanın atılması) sebep olacak gonadotropin'ler

2. Foliküllerin büyümesini ölçmek, ilaç dozlarının ayrılması ve ciddi yan etkilerin önlenmesi için tedavinin gözlem altında tutulması.
· Transvajinal ultrason taraması (bir tedavi dönemi içinde iki ya da üç kez) ile
· Bazen bir kan örneği alınarak hormon tetkiki ile.

3. Ovülasyon sabahında temin edilen sperm örneği hazırlanır ve daha sonra aynı gün uygulanır.

4. Gebelik testi, gözlem.

Mikroenjeksiyon Teknikleri
Mikroenjeksiyon ile fertilizasyon, geçen birkaç yıl içinde bir devrim olarak karşılandı ve erkeklerdeki kısırlığın en zor durumlarında bile ümit verici tedaviler sundu. Eskiden doktorların evlat edinme veya donor döllenmesi dışında başka bir hiç tavsiyede bulunamadıkları durumlarda artık ICSI gibi yeni mikroenjeksiyon teknikleri gerçek bir tedavi çözümü sunmaktadır. ICSI en güçlü mikroskopları ve mikromanipülatörleri kullanmaktadır. Örneğin ince bir tüpün ucunda tek bir insan yumurtası tutan embriyologlar bu yumurtanın içine bir insan saçından yedi veya daha fazla kez ince bir iğnenin yardımıyla sperm yerleştirilmesini sağlayabilmektedirler. Bu iğne yardımı ile tek bir sperm yumurtanın hücresi içine girmekte, bu yolla döllenen yumurtadan oluşan embriyo ise üç gün sonra rahim içine transfer edilebilmektedir.

Normal bir döllenmede, semenin tek bir ejakülasyonunda 200 milyondan fazla canlı sperm olabilir fakat bu sayıdaki spermden sadece birkaç yüz tanesi dölyatağı borusundaki serbest kalmış yumurta hücresine ulaşır ve dölleyebilir. Çok düşük toplam sperm sayılı erkeklerin tedavi edilmesinin bir süre öncesine kadar imkansız olduğu düşünülürdü, fakat artık ICSI sadece bir tane sperm hücresi ile bile döllenmeyi mümkün hale getirmektedir.

ICSI'den elde edilen sonuçlar şu ana kadar dikkat çekicidir ve çok düşük sayıda ve niteliği bozuk spermli erkeklerde dahi önemli başarılar sağlamıştır. Bu tekniğin ilk olarak uygulandığı Brüksel'de bu metot ile enjekte edilen yumurtaların %70'e yakını canlı sperm bulunması çok zor gözüken semen örneklerinden elde edilen sperm hücreleri ile döllenmiştir. ICSI ile döllenen yumurtalar kadın partnere transfer edildiğinde, gebelik ve doğum oranları rutin IVF'teki kadar yüksekti.

Bu teknikler sadece zayıf nitelikli sperm üreten değil, aynı zamanda diğer testis rahatsızlıklarından (veya vazektomi) ötürü hiç sperm üretemeyen erkeklerin kısırlığının tedavisi için de kullanılabilmektedir. Epididim (testisin üst tarafında) veya testis dokusunun biyopsisinden sperm hücreleri elde etmek için artık iki teknik - mikroepididimal sperm aspirasyonu (MESA) (sperm kanalından sperm elde edilmesi) ve testisten sperm ekstraksiyonu (elde edilmesi) (TESE) - düzenli olarak kullanılmaktadır. Elde edilen spermler bundan sonra ICSI tarafından yumurtaların döllenmesi için kullanılır.

Yine, çeşitli sebeplerden ötürü ejakülasyon sağlayamayan veya testisinde sperm üretemeyen erkeklerin artık partnerinin yumurtalarını dölleyecek spermi sağlayabildiklerini gösteren teşvik edici sonuçlar alınmıştır.

ICSI'nin dikkat çekici başarısına rağmen, çoğu merkez bu tekniğin nispeten deneysel kalması konusunda hem fikirler. Erkek faktörlü kısırlık ile ilişkili (kistik fibrosis gibi) bazı kalıtsal rahatsızlıkların herhangi bir erkek çocuğa geçebileceği konusunda şüpheler vardır. Bu sebepten ötürü, çoğu ICSI merkezi, tedavi öncesinde kapsamlı bir danışmanlık, bazı genetik tarama ve gebe kalmadan önce ve sonra takip konusunda ısrarcıdırlar.
ICSI programlarına kabul edilen kısır çiftler bu sebepten dolayı dikkatli seçilir. Bu erkeklerin çoğunun ciddi sperm kusurları ve genellikle başarısız bir IVF kayıtları vardır. Şüphesiz, erkek partnerden bir sperm numunesi elde edilirken kadın partner yumurtalığın uyarılması ve yumurta toplama konusunda rutin prosedüre tabi tutulmalıdır.

Adım Adım ICSI

1. Birçok yumurtanın olgunlaşmasını uyaran ilaç tedavisi
· Diğer tüm hormon aktivitelerini durduracak GnRH agonistleri (gonadotropinlerden genellikle iki hafta önce enjeksiyonlar/burundan püskürtme ve sonra klinik yanıta bağlı olarak ek bir 10-14 gün daha).
· Foliküllerin büyümesini uyaran ve ovülasyona sebep olan gonadotropinler.

2. Folliküllerin büyümesini ölçmek, ilaç dozlarının kişiye göre saptanması ve ciddi yan etkilerin önlenmesi için tedavinin gözlenmesi.
· Transvajinal ultrason tarama ile (bir tedavi dönemi içinde iki veya üç kez)
· Bazen bir kan örneğindeki hormonların ölçülmesi ile.
3. Genellikle lokal anestezi altında 10 ila 20 dakika süren yumurta toplama,
· Transvajinal ultrason rehberliğinde.
· Son hormon enjeksiyonundan 32-36 saat sonra vajinadan girilerek.

4. Yumurtanın toplanmasıyla aynı günde temin edilen sperm örneği. Bu örnek doğal bir yolla veya epididim (MESA) veya testis ekstraksiyonundan (TESE) aspirasyon yoluyla elde edilebilir.
5. Döllenme
· Tek bir sperm hücresi, tek bir yumurta hücresine enjekte edilir.
· Döllenmenin gerçekleşip gerçekleşmediğini görmek için yumurtalar ertesi gün mikroskop altında muayene edilir.
6. Embriyo transferi (döllenmeden genellikle iki ya da üç gün sonra)
· En fazla üç embriyonun rahim içine transferi
· Fazla embriyolar dondurularak saklanır ve gerek duyulursa daha sonra transfer edilirler.
7. Gebelik testi/Gözlem

ICSI'nin başarısındaki hayati nokta, yıkama ve dereceleme işlemiyle yapılan sperm hücrelerinin hazırlanması ve seçilmesidir. Bu sperm hazırlığı metotları, başka şekilde kullanılması mümkün olmayan sperm örneğindeki birkaç canlı hücrenin elde edilmesine olanak tanır.

Danışmanlık

Çoğu ülkede, yardım destekli gebelik programına giren tüm çiftler için danışmanlık sağlanmalıdır. Bu aşamaya gelenlerin çoğu için, çocuksuzluğun hayal kırıklığı ciddi duygusal gerginlikler yaratmış durumdadır, bu yüzden bu zor dönemin geçilmesinde kılavuzluk ve yardım genellikle gereklidir.

Ayrıca, tıbbi bir tedavi olarak yardım destekli gebe kalmanın, danışmanlığı daha da önemli kılan kendi ihtiyaçları vardır. Bir dönemlik tedavi süresinin geçişi, istatistiklerin gösterdiği gibi, her zaman o kadar kolay değildir ve başarı garanti edilemez. Gebeliğin gerçekleştiği çiftlerde dahi, bu gebeliğin kaybedilmesi üzerine ciddi hayal kırıklıkları ile karşılaşılabilmektedir.

Bazı çiftler ayrıca yedek tutulan dondurulmuş embriyoların ne yapılacağı, tedavideki başarısızlıkla nasıl yüzleşileceği gibi yardımla üreme teknikleri uygulamalarında ortaya çıkabilecek ikilemlerin, uzman bir danışmanla görüştükten sonra daha kolaylıkla çözülebildiğini görmüşlerdir.

Gerçek Başarı Şansı mı?

Tek bir dönemlik yardımla üreme teknikleri tedavisine başlayan beş çiftten yaklaşık dördünün çocuğu olmadığından, başarısızlık hakkında konuşmak kolaydır. Fakat gerçek, yardımla üreme tekniklerinin bütün olarak başarı oranlarının doğadaki kadar ve hatta daha da iyi olduğudur. Ayrıca, başarı şansları her bir tedavi dönemi için istatistik olarak aynı olduğundan, yardımla üreme tedavisine kaydolan çiftler birkaç dönemden sonra sayılarının önemli ölçüde düştüğünü görmektedirler. Ancak bunlar genel oranlardır ve yapılan tüm çalışmalar, kadın partnerin yaşının 40 veya üstünde olması veya erkek partnerin sperminde anormalliklerin olması halinde gebe kalma ihtimalinin zayıf olduğunu göstermektedir. Yumurtalığın uyarılmasından sonra rahim içine sperm verilerek dölleme deneylerinden elde edilen sonuçlar yaklaşık %15 gebelik ve %10 oranında da bebek edinme oranını göstermektedir. Ancak, erkeklerdeki kısırlığın tedavisinde ICSI'nin en son başarılarının anlamı, artık sperm rahatsızlığı bulunan erkeklerin kendi çocuklarına babalık etme şanslarının arttığı yönündedir. %25 oranındaki gebelikler, bundan hafifçe az bir orandaki gebeliğin sağlıklı bir doğum ile sonlanması oranıyla kayıtlara geçmektedir.